Arthroskopische Meniskusrefixation

Die Meniskusnaht ist grundsätzlich aus Gründen der Arthroseprävention und zur Erhaltung der Beinachse anzustreben. Begleitende Bandverletzungen sollten rekonstruiert werden, da die Rerupturrate mit dem Grad der Instabilität ansteigt. Langfristig ist bei stabilen Gelenksverhältnissen mit einer Erfolgsrate von 80% zu rechnen. Die Meniskusresektion erhöht den Kontaktstreß an den Kontaktflächen. Knieveränderungen nach Meniskusentfernung sind seit mehr als 50 Jahren bekannt. Die Kraftverteilung zwischen Oberund Unterschenkel wird durch den Meniskus verbessert.

Technisches Equipment (Inside-out-Technik)

Standardset für die Arthroskopie mit angewinkelter Stanze und Shaver. Für die arthroskopische Meniskusrefixation in der Inside-out-Technik wird zusätzlich das zonenspezifische Instrumentarium (Concept) benötigt (Abb. 1). Das Instrumentarium beinhaltet verschieden vorgebogene Kanülen, die den Zonen (Meniskusvorderhorn, Pars intermedia und Meniskushinterhorn) entsprechen. Neben dem Führungsinstrumentrarium sind doppelt armierte Fäden mit überlangen flexiblen Nadeln (PDS-2-Ethicon-70 cm) notwendig. Eventuell eine Raspel zum Anfrischen der Rißflächen (Abb. 2).

Landmarken

Für die Operation werden die Standardzugänge anterolateral und anteromedial oder zentral verwendet.

Lagerung

Rückenlage mit 10Grad-Anwinkelung des Gesäßteils und abgeklappten Beinteilen. Das Bein wird hängend im Beinhalter gelagert (Abb. 3). Es wird eine Oberschenkelblutsperre angelegt. Die Operation kann in Leitungsanästhesie (3:1-Block), Lumbalanästhesie oder Allgemeinnarkose erfolgen. Nach entsprechender Waschung wird der Unterschenkel frei beweglich abgedeckt.

Operationsablauf

Nach Aufblasen der Blutsperre, typischer anterolateraler Zugang und arthroskopischer Rundgang zur Inspektion des Gelenks. Danach Inspektion der Meniskusverletzung, Austasten mit dem Tasthäkchen und Evaluierung der Rißlänge und des Rißniveaus. Die beste Heilungstendenz haben Risse in der sog. rotroten Zone, d. h. im Bereich der Meniskusbasis. Die Heilungstendenz im peripheren Anteil des Meniskus ist deutlich schlechter, da die Durchblutung nur an der Basis gewährleistet ist. Wenn es sich um einen frischen Riß handelt, der innerhalb der ersten Tage versorgt wird, ist es nicht notwendig, den Meniskusgrund anzufrischen. Sollte jedoch der Riß Wochen bis Monate. Nun wird das Rißniveau bestimmt, wobei es sich in der Praxis als sehr nützlich erwiesen hat, bei großen Korbhenkelrissen eine zentrale Naht zu setzen, die den Meniskus reponiert hält. Die Nähte können sagittal und horizontal gelegt werden (Abb. 4). Nicht resorbierbare Nähte zeigen bessere Langzeitergebnisse, da die Rerupturrate direkt von den mechanischen Eigenschaften der Nähte abhängt. Vor dem Setzen der 1. Naht wird mit dem Arthroskop möglichst nahe an den Riß herangegangen, so daß an der Hautoberfläche, außerhalb des Gelenks, der Lichtschein zu sehen ist. Hier wird eine 2 cm lange Hautinzision im Gelenksniveau gesetzt und bis auf die Kapsel vorpräpariert. Zwei kleine Wundhaken werden eingesetzt, so daß die Nadeln unter Sicht ausgebracht werden können. Es wird nun das der Seite (links oder rechts) und der Zone (Vorderhorn, Pars intermedia, Hinterhorn) entsprechende Führungsinstrument gewählt. Einbringen des Instruments durch die gleichseitige oder gegenseitige Inzision. Durch dieses Führungsinstrument wird mit Hilfe des Nadelhalters die überlange Nadel eingebracht. Dabei muß vor allem im Bereich der Krümmung des Instruments eine erhöhte Kraft aufgewendet werden. Das Vorschieben der Nadel erfolgt unter arthroskopischer Sicht im Gelenksspalt. Es kann bereits vor dem Einbringen des Führungsinstruments die Nadel in die Kanüle eingebracht werden. In der Praxis hat es sich als hilfreich erwiesen, die Nadel ca. 3 mm über die Spitze des Führungsinstruments vorzuschieben und damit den Meniskus anzuspießen (Abb. 5a).

Es sollte darauf geachtet werden, daß ein Abstand von 4-5 mm zum basisnahen Rand des Meniskus gewahrt wird. Damit vermeidet man ein Ausreißen der Naht. Nun kann der soeben angespießte Meniskus mit Hilfe des Führungsinstruments dirigiert werden. Der Meniskus wird an der Kapsel fixiert und danach unter Sicht die Nadel durch die Kapsel durchgestoßen (Abb. 5b). Von der Assistenz wird die Nadel ausgezogen und mit einer Klemme fixiert. Nun wird das Setzinstrument etwas nach kopfwärts oder seitwärts verschoben, je nachdem ob man horizontale oder vertikale Nähte anlegen will, und die 2. Nadel durch die Meniskusbasis bzw. Gelenkskapsel ausgestoßen (Abb. 5c) Beim Ausbringen der Nadel muß darauf geachtet werden, daß keine Weichteile interponiert sind, da insbesondere im Bereich der Hinterhörner die Gefahr einer Gefäß- oder Nervenverletzung besteht (Abb. 6). Die beiden Nadeln werden nun außerhalb des Gelenks abgeschnitten, die Fadenenden mit einer Klemme fixiert. Somit kann der Meniskus gut reponiert werden. In gleicher Weise werden nun weitere Nähte gesetzt, wobei der Abstand von etwa 5 mm zwischen den einzelnen Nähten anzustreben ist, und um auch eine Verziehung des Meniskus zu vermeiden, wenn alternierende Nähte an der Meniskusunterseite gesetzt werden sollen. Wenn genügend Nähte gesetzt wurden, deren Fadenenden jeweils mit Klemmen fixiert wurden, und der Meniskus keine wesentliche Verziehung aufweist, werden die zueinandergehörigen Fadenenden verknotet (s. Abb. 5d). Prüfen mit dem Tasthäkchen, ob der Meniskusriß stabil ist. Der Wundverschluß erfolgt in typischer Weise. Einlegen eines intrartikulären Drains. Im Bereich der Hautinzisionen ist es gewöhnlich nicht notwendig, ein Drain einzulegen. Wenn ein Riß im Bereich des Außenmeniskushinterhorns vorliegt, so muß von einer etwas dorsolateralen Inzision die Kapsel frei präpariert werden, um eine Schädigung der Gefäße und Nerven zu vermeiden. Alternative wäre eine Fixation mit einer All-insideTechnik.

All-inside-Technik – Meniskuspfeile (Fa. Bionx)

Vorgehen im gleicher Weise wie bei der Meniskusnaht. Es stehen Setzinstrumente mit verschiedener Krümmung zur Verfügung (Abb. 7). Das Setzinstrument wird eingebracht und damit der Meniskus reponiert. Ein Führungsdorn erlaubt den Meniskus an der Basis temporär zu fixieren. Über die 2. Öffnung dieser doppelläufigen Kanüle kann nun ein Spieß eingebracht werden, der eine limitierte Eindringtiefe hat. Mit diesem Spieß wird der Kanal für den Meniskuspfeil präpariert. Der Spieß wird wieder herausgezogen. Der Meniskuspfeil wird mit dem dafür vorgesehenen Schieber vorgeschoben und eingebracht (Abb. 8). Danach Entfernung des Führungsspießes und in gleicher Weise Setzen weiterer Meniskuspfeile. Anschließend wird wie bei der Meniskusrefixation verfahren. Es stehen noch weitere All-inside-Techniken zur Verfügung. Der Vorteil der Methode: Es handelt sich um eine echte All-inside-Technik, ohne der Gefahr einer Verletzung von Gefäßen und Nerven. Es ist kein zusätzlicher Zugang notwendig. Nachteil: Es liegen keine Langzeitergebnisse hinsichtlich der Stabilität vor. Es gibt zahlreiche andere All-inside-Techniken, wie etwa den Meniskusstapler (Abb. 9 und 10) Als Alternative bei der Inside-out-Technik steht eine doppelläufige Kanüle zur Verfügung, so daß ein normierter Abstand zwischen den beiden Nadeln eingehalten werden kann. Das Instrument hat jedoch den Nachteil, daß es erstens auf horizontale Nähte ausgerichtet ist und zweitens etwas unhandlicher ist und daher im Gelenksspalt schlechter manövriert werden kann.

Alternative: Outside-in-Technik

Bei der Outside-in-Technik handelt es sich um ein historisches Verfahren, das jedoch, wenn das entsprechende Instrumentarium für die Inside-out- oder Allinside-Technik nicht zur Verfügung steht, eine Alternative darstellt, um eine Meniskusrefixation durchzuführen. Dabei wird in typischer Weise der Riß dargestellt, mit Hilfe des Lichtstrahls an der Außenseite markiert, hier eine Inzision gesetzt und auf die Gelenkskapsel vorpräpariert, danach eine Injektionsnadel (rosa) eingebracht und zunächst durch die Meniskusbasis und dann durch den Meniskus vorgestoßen. Durch diese Nadel wird ein Faden in den Gelenksspalt eingebracht, der mit einer Faßklemme durch die Inzision an die Hautoberfläche gebracht wird. Dann Vorstoßen einer 2. Nadel und Einbringen eines weiteren Fadens, der ebenfalls an die Faßklemme nach außen gezogen wird. Nun werden die Fadenenden verknotet nach außen gezogen. Diese Technik wurde weitgehend durch die Inside-out-Technik abgelöst.

Indikation

Alle Korbhenkelrisse. Die Entfernung des Meniskus ist langfristig mit im Vergleich zur gesunden Seite stärkeren arthrotischen Veränderungen und Verschmälerung des Gelenksspalts verbunden. Es sollte daher grundsätzlich versucht werden, den Meniskus zu refixieren. Sollte gleichzeitig eine Kreuzbandverletzung vorliegen, so ist eine Wiederherstellung der Stabilität des Kniegelenks (Kreuzbandersatzoperation) anzustreben, da dadurch die langfristigen Ergebnisse der Meniskusrefixation deutlich verbessert werden können. Auch Radiärrisse, vor allem beim jüngeren Patienten, können versorgt werden. Es bedarf aber einer entsprechenden arthroskopischen Technik.

Kontraindikation

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen, nur relative Einschränkungen:

  • bereits stark degenerativ veränderte Meniskusrisse, bei denen insbesondere zusätzlich eine horizontale Zerschichtung besteht, stellen eine relative Kontraindikation zur Refixation dar;
  • wenn zusätzlich Radiärrisse bestehen;
  • wenn der Riß bereits Monate zurückliegt und die Rißränder komplett abgerundet sind und sich nicht anfrischen lassen.

Bei gleichzeitiger Kreuzbandverletzung sollten unbedingt eine Meniskuserhaltung und entweder in der selben Sitzung oder im Abstand von 6 Wochen eine Kreuzbandersatzoperation angeschlossen werden.

Nachbehandlung

Der Autor legt bis zur Drainentfernung eine Knielagerungsschiene an. Anschließend erfolgt die Anlage einer Orthese mit einem Bewegungsausmaß von S 0-0-40 für insgesamt 4 Wochen postoperativ, wobei in den ersten 2 Wochen sukzessive die Vollbelastung erreicht werden soll. Eine Beugung über 40′ wird vermieden, da sonst der genähte Meniskus unter Zug gerät.

Zusammenfassung

Die Meniskusnaht ist grundsätzlich aus Gründen der Arthroseprävention und zur Erhaltung der Beinachse anzustreben. Begleitende Bandverletzungen sollten rekonstruiert werden, da die Rerupturrate mit dem Grad der Instabilität ansteigt. Langfristig ist bei stabilen Gelenksverhältnissen mit einer Erfolgsrate von 80% zu rechnen. Die Meniskusresektion erhöht den Kontaktstreß an den Kontaktflächen. Knieveränderungen nach Meniskusentfernung sind seit mehr als 50 Jahren bekannt. Die Kraftverteilung zwischen Oberund Unterschenkel wird durch den Meniskus verbessert.

Literatur

  • Arnoczky SP, Warren RF, Spivak JM (1988) Meniscal repair using an exogenous fibrin clot. An experimental study in dogs. J Bone Joint Surg 7o A: 1209-1217
  • Baratz ME, Fu FH, Mengato R (1986) The effect of meniscectomy and repair on intra-articular contact areas and stress in the human knee. Am J Sports Med 14: 270
  • Barret GR, Richardson K, Ruff CG, Jones A (1997) The effect of suture type on meniscus repair. A clinical analysis. Am J Knee Surg 10: 2-9
  • Bourne RB, Finlay JB, Papadopoulos P, Anreae P (1984) The effect of medical meniscectomy on strain distribution in the proximal part of the tibia. J Bone Joint Surg Am 66 A: 1431-1437
  • Fairbank TJ (1948) Knee changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg Br 30: 664
  • Janousek A, Beer T, Pelinka H, Hertz H (1998) Langzeitergebnisse nach Meniskusrefixation. Arthroskopie 11: 94-97
  • Kimura M, Shirakura K, Hasegawa A, Kobuna Y, Niijima M (1995) Second look arthroscopy after meniscal repair. Factors affecting the healing rate. Clin Orthop 314: 185-191
  • Levy IM, Torzelli PA, Warren RF, The effect of medical meniscectomy on anterior-posterior motion of the knee. J Bone Joint Surg Am 64 A: 883-888
  • Maltetius W, Messner K (1996) The effect of partial meniscectomy on the long-term prognosis of knees with licalized, severe chondral damage. A twelve to fifteen-year follup. Am J Sports Med 24: 258-262
  • Tapper EM, Hoover NW (1969) Late results after meniscectomy. J Bone Joint Surg Am 51: 517-526

Klicken Sie hier um Ihren eigenen Text einzufügen